Принципы организации центра МР-ФУЗ

Для получения оптимальных результатов лечения с использованием технологии МР-ФУЗ чрезвычайно важным является правильное функционирование соответствующего медицинского центра. Это касается как специализированного оборудования и организации работы операционной, так и слаженных действий всей команды специалистов, включая вопросы обучения этой сложной методике.

Оборудование

Нейрохирургический аппарат фокусированного ультразвука для лечения неврологических заболеваний (ExAblate, InSightec) представляет собой специально разработанный шлем с преобразователями с фазированной решеткой, содержащей 1024 ультразвуковых элемента. Шлем установлен на столе и снабжен управляемой вручную системой позиционирования, которая интегрирована с МРТ (см. рис. 2.1). Сама процедура МР-ФУЗ выполняется внутри аппарата МРТ. На сегодняшний день продемонстрировано, что процедуру МР-ФУЗ можно безопасно и эффективно осуществлять с помощью аппаратов мощностью 1,5 и 3 Тл, это позволяет получать интраоперационную визуализацию с высоким разрешением благодаря специальной МР-катушке (Iacopino et al., 2018). Предоперационное и интраоперационное МРТ-сканирование головного мозга позволяет точно рассчитать координаты мишени и оценить общий вид области интереса. На территории нашей страны стол фокусированного ультразвука ExAblate 4000 (InSightec, v. 7.0.404) совместим с оборудованием МРТ компании General Electric, в других странах также используются аппараты МРТ Siemens.

Система фокусированного ультразвука состоит из нескольких компонентов: стол пациента со встроенным шлемом; стереотаксическая рама; рабочая станция; водная система для охлаждения поверхности головы пациента; шкаф с оборудованием; блок электронных систем (front-end). Рабочая станция представляет собой компьютер с монитором, который устанавливается в комнате управления МРТ и используется нейрохирургом для соединения ультразвукового аппарата с МРТ и проведения лечения. Во время проведения лечения штатный стол МРТ заменяется на стол пациента со встроенным трансдьюсером ультразвуковых волн, с системой крепления для стереотаксической рамы и позиционирования, который соединяется с водным и front-end блоками.

Блок front-end и шкаф с оборудованием представляют собой электронный центр управления всей работой системы – от проведения соникаций и поддержания правильной циркуляции воды до контроля за рабочей станцией.

Водная система устанавливается в технической комнате и обеспечивает дегазацию, циркуляцию и охлаждение воды, которой заполняют пространство между головой пациента и трансдьюсером; охлажденная циркулирующая в контуре вода необходима для предотвращения чрезмерного нагревания кожной поверхности и профилактики ожогов.

Во время процедуры пациент находится в сознании, и после каждого ультразвукового воздействия (соникации) оценивается функциональный эффект производимой манипуляции. Это позволяет междисциплинарной команде специалистов (нейрохирургов, неврологов, нейрорентгенологов) уточнять и подтверждать правильную цель и определять необходимое количество соникаций. С помощью пробных соникаций малой мощности проводится оценка тепловой карты, подтверждающая отсутствие областей перегрева за пределами зоны воздействия и обеспечивающая фокусировку лучей в целевой точке. После этого количество подаваемой энергии постепенно увеличивают. На данном этапе у пациента, находящегося в сознании в течение всей процедуры, проводят оценку неврологического статуса и клинического состояния после каждой соникации, осуществляют термографию в режиме реального времени и анатомическую верификацию по данным МРТ. После нейровизуализационного и клинического подтверждения цели (неврологическое улучшение без побочных эффектов) мощность воздействия и, соответственно, температуру в точке цели увеличивают (нагрев от 55 до 60°С), что вызывает собственно стойкое повреждение тканей (Fishman, 2017; Health Quality Ontario, 2018).

В отличие от стереотаксической абляционной радиохирургии МР-ФУЗ не сопровождается облучением окружающих тканей, что позволяет избежать возможных побочных эффектов (таких, например, как отек структур мозга, не прилежащих к точке воздействия, асептический менингит, актинический кератоз, алопеция и др.). При этом воздействие проводится в условиях непродолжительной госпитализации или дневного стационара (Fasano et al., 2018; Weidman et al., 2019; Valentino et al., 2020).

Наш опыт лечения более 200 пациентов на протяжении 3 лет показывает, что, с учетом возможных клинических ситуаций (в том числе неотложных), целесообразно всегда иметь под рукой следующий перечень дополнительного оборудования: электроотсос, дефибриллятор, кислородный концентратор, аппарат электрокардиографии со стропами крепления; электрический триммер и бритва; клапанная маска мешка Амбу; острые ножницы (для регулировки мембраны); глюкометр; тонометр; видеокамера.

Основные необходимые расходные материалы для проведения МР-ФУЗ следующие: а) для подготовки оборудования: фантом для ежедневного контроля качества (daily quality assurance, DQA), бак чистой фильтрованной воды для заполнения водной системы МР-ФУЗ, специальное моющее средство для очистки водной системы МР-ФУЗ; б) для пациента: специальная мембрана InSightec (см. ниже), набор периферических венозных катетеров, компрессионные чулки, памперсы, маркер кожи и др.; в) лекарственные препараты: реанимационный набор и набор для лечения анафилактического шока, гипотензивные, противорвотные, противоотечные препараты, нестероидные противовоспалительные средства, глюкоза 5% раствор, кристаллоидные жидкости; г) материалы для протоколирования и интраоперационного тестирования пациента: лист контрольного списка безопасности МР-ФУЗ, листы со спиральным тестом и письмом, карандаш или ручка, пластиковая бутылка с уровнем воды, пластиковая ложка, зубочистка или амагнитная пластиковая шпажка для определения чувствительности.

В ряду расходных материалов для пациента отдельного описания заслуживает специальная мембрана InSightec, в обязательном порядке применяемая при проведении лечения методом МР-ФУЗ. Это эластичная силиконовая мембрана, которая надевается на голову пациента, чтобы изолировать пространство между трансдьюсером и кожей головы с использованием прохладной дегазированной воды. Мембрана представляет собой полноценную МР-катушку, что достигается при помощи установленных на ней справа и слева специальных колец, которые обеспечивают возможность высококачественной визуализации структур головного мозга при планировании лечения и позволяют строить термическую карту во время проведения процедуры. Мембрана адаптируется под размер головы пациента путем изменения окружности внутреннего кольца. После укладывания пациента на стол фокусированного ультразвука мембрана формирует множество складок, которые следует расправить, а при невозможности устранения складок необходимо их отметить во время планирования как зону, через которую не проходят ультразвуковые волны ввиду большого количества пузырьков воздуха в данных образованиях.

Нами предложены дополнительные способы объективной оценки эффективности и безопасности процедуры МР-ФУЗ. Так, многие пациенты отмечают наибольшую выраженность тремора при выполнении определенных действий, причем нередко данные действия связаны с профессиональной деятельностью. Например, пациентке, служащей в одной из силовых структур и имевшей трудности со стрельбой из пистолета, для оценки эффекта процедуры мы изготовили специальный муляж пистолета с лазерной указкой (рис. 3.1). Пациенту, работа которого была связана с обучением слесарей работе с инструментами, мы для тестирования использовали пластмассовые детские игрушки разводных ключей, отверток и гаек, а пациентке, которая до болезни работала швеей, для имитации иголок использовали тонкие зубочистки. Такого рода опыт важен при ведении больных с кинезиоспецифичными формами двигательных расстройств.

Рисунок 1. Специальное устройство-муляж с лазерным наведением для оценки тремора предплечья и кисти во время процедуры МР-ФУЗ.

Отдельную сложность представляет собой оценка тремора головы: обычным образом эту задачу во время процедуры МР-ФУЗ решить невозможно из-за фиксации головы пациента в стереотаксической раме. Для оценки дрожательных осцилляций головы в таких ситуациях мы разработали специальное устройство, описанное в главе 8.

Бригада специалистов, осуществляющих лечение с использованием МР-ФУЗ

В основную команду, обеспечивающую проведение лечения с использованием МР-ФУЗ, входят нейрохирург, невролог, нейрорентгенолог, МРТ-лаборант, медицинская сестра.

На нейрохирурге лежит полная ответственность за безопасное и правильное проведение всего лечения посредством МР-ФУЗ, слаженную работу сформированной команды и корректную эксплуатацию оборудования. Во многих центрах обязательным требованием для допуска к проведению МР-ФУЗ является наличие специализации по функциональной нейрохирургии.

Важным участником команды является квалифицированный невролог, прошедший специализацию по двигательным расстройствам. Невролог проводит первичный отбор пациентов, коррекцию (при необходимости) лекарственной терапии и определение фармакорезистентности, оценку клинического состояния пациента по шкалам, а во время проведения МР-ФУЗ на каждом этапе оценивает неврологический статус и совместно с нейрохирургом определяет ход дальнейшего лечения. Помимо этого невролог продолжает наблюдать пациента в послеоперационном периоде, контролируя схему приема лекарственных перпаратов, назначая реабилитационные мероприятия и оценивая динамику состояния пациента, в том числе с использованием специальных шкал.

Нейрорентгенолог также участвует в организации лечения на всем его протяжении: предварительно определяет коэффициент плотности костей черепа с помощью КТ-сканирования, проводит МРТ головного мозга до этапа МР-ФУЗ с целью планирования операции, совместно с нейрохирургом разрабатывает план лечения с точки зрения безопасности и эффективности, обеспечивает необходимую интраоперационную визуализацию в процессе повторных соникаций, а также выполняет контрольные МРТ в различные сроки после манипуляции.

Универсальная медицинская сестра с навыками процедурной и перевязочной сестры осуществляет необходимую подготовку пациента к проведению лечения (установка венозного катетера, бритье волос, установка нейрохирургической рамы и надевание мембраны совместно с нейрохирургом, укладывание пациента на стол фокусированного ультразвука). Во время процедуры МР-ФУЗ медицинская сестра по назначению невролога вводит лекарственные препараты, измеряет артериальное давление, при необходимости измеряет уровень глюкозы в крови и т.д.

Рентгенолаборант помогает врачу-нейрорентгенологу на каждом этапе – в определении коэффициента плотности черепа пациента, выполнении МРТ для планирования операции, проведении контроля качества до начала процедуры МР-ФУЗ (с использованием фантома DQA) и т.д.

Дополнительные члены команды, которые могут привлекаться на различных этапах при необходимости: терапевт, кардиолог, эндокринолог, анестезиолог, клинический психолог, психиатр и др.

Пациент, родственники и концепция «открытой операционной»

Оптимальные результаты МР-ФУЗ могут быть достигнуты при слаженной работе и полном понимании технических сторон проводимой процедуры не только всеми членами команды, но и людьми, которые находятся рядом с пациентом. Присутствие и участие близких на всех этапах лечения помогает формировать правильные ожидания от вмешательства, объективно оценивать его исходы и поддерживать необходимый настрой пациента.

Во время проведения процедуры необходим постоянный контакт с пациентом. Согласно инструкции к оборудованию, для безопасности процедуры пациенту в руку требуется давать кнопку экстренной остановки. Но этого недостаточно, очень важен дополнительный адекватный инструктаж. Пациент должен знать, в каких случаях следует нажать кнопку, а какие ощущения являются обычными и не должны вызывать тревоги.

Обычные ощущения у пациентов при проведении МР-ФУЗ, которые не должны препятствовать продолжению лечения: головокружение, тошнота, легкая боль, вкусовые ощущения (горечь).

Ощущения и симптомы, требующие остановки соникации:

• выраженная головная боль;
• возникшие в процессе интраоперационного контроля новые неврологические симптомы (нарушение координации в конечнос­­ тях, сенсорный дефицит и т.д.);
• рвота.

Пациент должен чувствовать, что он в безопасности и способен, находясь в сознании, общаться с бригадой на протяжении всей процедуры. Это позволит избежать прерывания соникаций и достигнуть как лучшего результата с точки зрения эффективности, так и меньшего размера отека в области воздействия с точки зрения безопасности.

Для создания благоприятных условий с целью эффективного проведения процедуры нами предложена концепция «открытой операционной». Пультовая операционной отделена стеклянной перегородкой с жалюзи. При согласии пациента комнату можно сделать хорошо обозреваемой, установив за стеклом кресла для родственников пациента. Родственникам разрешается зайти в пультовую, озвучить свое беспокойство, предложить помощь. В случае плохой толерантности пациента к длительному нахождению в одиночестве в комнате МРТ мы разрешаем родственникам быть рядом и держать пациента за руку во время процедуры. В связи с отсутствием разрезов данное лечение не требует стерильных условий, и близкие люди могут свободно находиться рядом с пациентом. Чувствуя поддержку, пациент в операционной меньше прислушивается к внутренним ощущениям и легче переносит лечение, избегая неоправданного нажатия на кнопку остановки. В то же время родственники, участвуя в ходе лечения, чувствуют дополнительную ответственность за послеоперационное сопровождение пациента.

Преимуществом нахождения родственников рядом также является возможность обсудить при необходимости дальнейшую тактику лечения. Это очень помогает в сложных ситуациях, когда при стандартном воздействии МР-ФУЗ достигнут неполный клинический эффект (например, неполный регресс тремора), но дальнейшее лечение в попытке улучшить результат сопряжено с определенным риском формирования неврологического дефицита. Пациент и родственники получают максимально полную информацию, видят и оценивают достигнутый эффект и осознанно, в тесном контакте с врачебной бригадой, могут участвовать в принятии взвешенного решения о целесообразности и возможности продолжения воздействия. По нашим данным, обсуждение в формате такого «расширенного открытого консилиума» может потребоваться в 1/3 случаев функциональных операций с использованием МР-ФУЗ. Согласно полученному опыту, такой подход повышает удовлетворенность пациента и его близких ходом и результатами лечения даже при субоптимальном клиническом эффекте.

Представленная концепция «открытой операционной» подразумевает высокие требования к подготовке квалифицированной бригады специалистов, осуществляющих лечение посредством МР-ФУЗ..