МР-ФУЗ при эссенциальном треморе

Эссенциальный тремор: общие сведения

Эссенциальный тремор – распространенное заболевание и самое частое экстрапирамидное двигательное расстройство, которое встречается в среднем у 1–3% лиц в популяциях мира (Иллариошкин, Иванова-Смоленская, 2011). По некоторым оценкам, распространенность ЭТ среди лиц старше 90 лет может превышать 20% (Louis et al., 2009). В развитии ЭТ большое значение имеют генетические факторы: положительный семейный анамнез по тремору может быть выявлен в 30–70% случаев заболевания, а среди тех, кто заболел до 40 лет , – в 80% случаев (Иллариошкин, Иванова-Смоленская, 2011; Dogu et al., 2003).

Возраст дебюта ЭТ весьма вариабелен – от 1-го до 8-го десятилетия жизни, при этом он имеет бимодальное распределение, с 1-м пиком в 14,5–15 лет и 2-м пиком после 35 лет (Bain et al., 1994).

Ведущим клиническим проявлением ЭТ служит постуральный или постурально-кинетический дрожательный гиперкинез частотой 4–12 Гц, обычно вовлекающий кисти и предплечья (Bhatia et al., 2018). В типичных случаях тремор является симметричным, но иногда он имеет четкую латерализацию, в том числе в дебюте заболевания (Левин и др., 2022). В руках двигательная формула гиперкинеза при ЭТ чаще всего соответствует пронации–супинации – в отличие от БП, для которой более характерны движения по типу сгибания–разгибания. Помимо рук другая возможная локализация тремора у пациентов с ЭТ – мимические мышцы, язык, голова, голосовые связки и диафрагма (тремор голоса), ноги, туловище (Иллариошкин, Иванова-Смоленская, 2011; Левин и др., 2022; Lou, Jancovic, 1991; Bhatia et al., 2018).

У большинства больных дрожание рук наиболее отчетливо выражено при статическом напряжении, поддержании определенной антигравитационной позы (постуральный тремор). Оно обычно исчезает или значительно уменьшается, если руки расслаблены и находятся в среднефизиологическом положении с опорой.

Тремор покоя при ЭТ встречается значительно реже статического тремора – примерно у 20% больных. Этот вид тремора чаще наблюдается у пациентов в возрасте старше 60 лет и с большой длительностью заболевания (свыше 15–20 лет). Кинетический и нередкий при ЭТ интенционный компоненты дрожания приводят к затруднению мелких и точных (в первую очередь непрерывных) движений, таких как письмо. Характерны особенности почерка: буквы заостренные, дрожащие, часто не связанные между собой; попытка подавить усиливающееся при письме дрожание приводит к активному напряжению мышц кисти и предплечья, письмо замедляется, рука устает, движения становятся неловкими. Всё это сопровождается выраженными эмоциональными реакциями, неуверенностью, чувством страха при необходимости осуществления письма. Нередко такие пациенты жалуются, что они не могут расписаться в присутствии посторонних. Таким образом, у больных ЭТ создаются условия, способствующие развитию фокальных дискинезий, в частности писчего спазма.

Все виды тремора у пациентов с ЭТ усиливаются при волнении, умственном напряжении, переохлаждении, физической нагрузке, употреблении кофе. У 65–70% пациентов с ЭТ имеет место положительная «алкогольная проба» – уменьшение выраженности дрожательного гиперкинеза на протяжении нескольких часов после приема алкоголя (Иллариошкин, Иванова-Смоленская, 2011).

Иногда при ЭТ типичный постурально-кинетический тремор может сочетаться с другими «мягкими» двигательными симптомами – фокальными дистониями, нарушением тандемной ходьбы, дисметрией, гипомимией, легким повышением пластического мышечного тонуса. Для обозначения таких случаев группой экспертов Международного общества паркинсонизма и расстройств движений (International Parkinson and Movement Disorder Society, MDS) был предложен термин «эссенциальный тремор плюс» (Bhatia et al., 2018).

В последние годы накапливаются данные о немоторных проявлениях ЭТ и, в частности, о более высокой частоте встречаемости тревоги и депрессии у пациентов с ЭТ по сравнению со здоровыми людьми. Так, в масштабном исследовании 2007 г., включавшем 235 пациентов с ЭТ и 4379 здоровых лиц, частота депрессии у пациентов с ЭТ оказалась в 2 раза выше по сравнению с лицами контрольной группы (Louis, 2007). В исследовании 2019 г. было выявлено, что у 63,3% пациентов с ЭТ имелась как минимум легкая тревога, а у 54,3% – легкая депрессия, причем наличие у пациента тремора головы, мимических мышц и голоса увеличивало риск возникновения тревоги и депрессии (Huang et al., 2019). Есть основания считать, что аффективные нарушения не просто представляют собой реакцию на возникший двигательный дефект, но имеют самостоятельное значение в механизмах развития ЭТ. Например, тревога и депрессия могут предшествовать появлению двигательных расстройств, а выраженность аффективных расстройств не коррелирует с тяжестью тремора (Chatterjee et al., 2004; Louis, 2007). У пациентов с ЭТ, особенно пожилых, могут выявляться также нарушения беглости речи, снижение внимания, логической и слухоречевой памяти (Иллариошкин, Иванова-Смоленская, 2011). Есть данные о повышенной (на 4–16%) частоте деменции при ЭТ по сравнению с контролем.

В настоящее время установлено, что под маской ЭТ может выступать большое количество различных неврологических заболеваний, проявляющихся постурально-кинетическим тремором (Илла­ри­ошкин, Иванова-Смоленская, 2011; Левин и др., 2022; Sepúlveda Soto, Fasano, 2020). К их числу относятся дрожательные фенотипы БП (дифференциальная диагностика ЭТ и БП, особенно в дебюте симптомов, представляет собой непростую задачу), дистонический тремор, FXTAS (fragile X-associated tremor/ataxia syndrome – синдром тремора/атаксии, связанный с ломкой Х-хромосомой), тремор при спиноцеребеллярных атаксиях, лекарственно-индуцированный и токсический тремор, функциональный тремор и др. Поэтому при обследовании пациентов с подозрением на ЭТ необходимо проводить тщательный, целенаправленный дифференциально-диагностический поиск (Elble, 2020; Sepúlveda Soto, Fasano, 2020). Следует помнить, что доступные методы нейровизуализации (КТ, МРТ, транскраниальная сонография, а также ПЭТ и однофотонная эмиссионная КТ (ОФЭКТ) с дофаминовыми лигандами) не выявляют при ЭТ каких-либо спе­ цифических изменений в веществе мозга.

Несмотря на то что ЭТ традиционно рассматривается как относительно «доброкачественное» заболевание, неуклонное прогрессирование двигательных расстройств может приводить на развернутых стадиях к выраженным функциональным нарушениям и инвалидизации (Sepúlveda Soto, Fasano, 2020). На первом этапе лечения у таких пациентов всегда применяется лекарственная терапия. Главной опцией при ЭТ является назначение неселективных b-блокаторов (пропранолол 60–240 мг/сут) либо примидона (до 125–250 мг/сут с медленным увеличением дозы). Эти препараты считаются равноценными и при первоначальном приеме в 70–80% случаев дают отчетливый положительный эффект, приводя к снижению выраженности гиперкинеза (Иллариошкин, Иванова-Смоленская, 2011; Rajput, Rajput, 2014; Sepúlveda Soto, Fasano, 2020). Сходной эффективностью обладает топирамат в дозе более 200 мг/сут (Ferreira et al., 2019). У некоторых пациентов могут быть полезными клоназепам, алпразолам, леветирацетам, габапентин, клозапин и др. При необходимости пропранолол может комбинироваться с примидоном, топираматом либо препаратами второго ряда. Предложены различные алгоритмы и схемы лекарст­ венной терапии ЭТ в зависимости от клинической картины (преобладание тремора рук или головы), возраста, коморбидной патологии и иных факторов (Левин и др., 2022; Ferreira et al., 2019). Ограниченное значение при ЭТ имеют локальные инъекции ботулинического токсина в мышцы, вовлеченные в гиперкинез, либо различные физические методы лечения.

К сожалению, первоначальный эффект пропранолола и, нередко, других препаратов может снижаться со временем (Rajput, Rajput, 2014). Назначаемые лекарственные средства обладают серьезными побочными эффектами, из-за чего их прием в необходимых дозах бывает затруднен или даже невозможен, особенно в пожилом возрасте. Таким образом, до 25–55% пациентов с ЭТ в определенный момент становятся резистентными к лекарственной терапии или не могут продолжать ее должным образом (Louis, 2001). Между тем нарастающая потеря бытовой независимости, неспособность выполнять основные повседневные действия (такие как питание, одевание, гигиена) и социальная изоляция могут серьезно влиять на ка­чество жизни пациентов с ЭТ. Поэтому в качестве следующего этапа лечения необходимо рассматривать функциональные стереотаксические нейрохирургические операции.

Как и при других двигательных расстройствах, при ЭТ хирургическое лечение подразделяется на абляционные операции и DBS. Во многих случаях такое лечение представляет собой единственный вариант, позволяющий радикально уменьшить симптомы заболевания и значимо улучшить качество жизни (Левин и др., 2022; Ferreira et al., 2019). При обоих типах вмешательства мишенью воздействия у пациентов с ЭТ чаще всего является VIM, реже – ZI и др.

Наиболее принятой методикой абляционных операций до последнего времени была радиочастотная термодеструкция, которая осуществляется после стереотаксического введения в точку-мишень специального электрода: при прохождении через него токов высокой частоты на кончике электрода благодаря выделению тепловой энергии происходит локальная термокоагуляция ткани мозга. Такие операции обычно выполняются с одной стороны, соответствующей более пораженной конечности, во избежание осложнений (псевдобульбарного синдрома, парезов), свойственных двусторонним деструкциям подкорковых ядер. Следует отметить, что по сравнению с больными БП число пациентов с ЭТ, у которых была проведена таламотомия, сравнительно невелико. При длительном наблюдении стабильный положительный результат стереотаксической таламотомии отмечался у 60–100% больных ЭТ (Akbostanci et al., 1999). В серии случаев, включавшей 65 пациентов с ЭТ, полное исчезновение или значительное уменьшение дрожания на контралатеральной операции стороне было отмечено у 68,7% больных, причем у 8,5% пациентов после таламотомии наблюдалось и ипсилатеральное уменьшение выраженности тремора рук (Mohadjer et al., 1990).

В ряде центров имеется опыт односторонней радиохирургии ЭТ с применением гамма-ножа (Kondziolka et al., 2008; Niranjan et al., 2017), однако в целом такие операции при ЭТ не получили широкого распространения. Несмотря на отсутствие разрезов и прямого механического воздействия на мозг, радиохирургии присущ свой спектр серьезных недостатков, наиболее существенными из которых являются отсроченность эффекта и невозможность функциональной оценки воздействия в момент операции: уменьшение выраженности тремора обычно наблюдается лишь спустя 5–12 мес после лучевого воздействия (Young et al., 2010). Различные осложнения после таламотомии с помощью гамма-ножа выявлялись в отдаленном периоде у 3,9% пациентов (Young et al., 2010).

Более технологичным методом лечения ЭТ, позволяющим избежать деструкции мозговой ткани, считается DBS. Имплантация электродов и проведение стимуляции VIM у пациентов с ЭТ позволяет повысить качество жизни и значительно уменьшает степень инвалидизации: выраженность тремора рук уменьшается на 50–91%, а тремора головы и голоса – на 15–100%, причем такой эффект обычно сохраняется в течение 7 лет и более (Hariz et al., 2002; Altinel et al., 2019). Несомненным преимуществом DBS является возможность сравнительно безопасного осуществления двусторонней имплантации электродов (как одномоментно, так и отсроченно) с целью радикального устранения тремора с обеих сторон. Билатеральная стимуляция предпочтительна для тремора головы и голоса. К недостаткам DBS относятся инвазивность и необходимость имплантации в организм инородных тел (электроды, импульсный генератор), риск инфицирования, кровотечения, смещения электродов, поломки устройства и других осложнений, истощение ресурса генератора с необходимостью его периодической замены и т.д.

Более подробно история и современное состояние хирургии ЭТ представлены в главе 1.

Таким образом, несмотря на большие успехи, достигнутые в лечении ЭТ с помощью абляционных и стимуляционных хирургических методов, на практике сохраняется ряд сложных проблем в ведении таких пациентов, что требует внедрения новых функциональных подходов. Таким подходом стала неинвазивная технология МР-ФУЗ.

Лечение эссенциального тремора методом МР-ФУЗ

По мнению ряда авторов, МР-ФУЗ может «идеально» подходить для пациентов с ЭТ, которые обычно предпочитают менее инвазивные методы лечения и у которых в сравнении с больными БП могут быть более безопасными двусторонние вмешательства. Типичными мишенями являются VIM и ZI; есть исследования, в которых для ультразвуковой деструкции у пациентов с ЭТ использовался мозжечково-таламический тракт (Gallay et al., 2016) либо дентаторуброталамический тракт (Miller et al., 2019).

Оценка эффективности и безопасности МР-ФУЗ при ЭТ первоначально проводилась в разрозненных пилотных исследованиях начиная с 2011 г. (Elias et al., 2013, 2016; Lipsman et al., 2013; Chang et al., 2015). W.J. Elias et al. (2013) представили первое наблюдение односторонней абляции VIM с помощью МР-ФУЗ у 15 пациентов с медикаментозно-резистентным ЭТ. У всех пациентов удалось достичь положительного ответа на лечение методом МР-ФУЗ с улучшением показателей по CRST с 20,4 ± 5,2 балла исходно до 4,3 ± 3,5 балла через 3 мес и до 5,2 ± 4,8 балла через 12 мес (снижение выраженности дрожания на 75%; р = 0,001). После публикации этого исследования метод лечения МР-ФУЗ у пациентов с ЭТ получил широкое распространение во многих странах.

В 2018 г. были опубликованы результаты рандомизированного клинического исследования, в которое вошло 76 пациентов с ЭТ, имевших умеренную и тяжелую степень двигательных нарушений; дополнительным критерием отбора была резистентность тремора по крайней мере к двум лекарственным препаратам, включая как минимум один из препаратов первой линии (пропранолол или примидон) (Zaaroor et al., 2018). После односторонней таламотомии методом МР-ФУЗ было достигнуто уменьшение выраженности тремора рук по CRST с 18,1 до 9,6 балла через 3 мес, тогда как после фиктивной процедуры динамика оказалась минимальной – с 16,0 до 15,8 балла (95% доверительный интервал 5,9–10,7; p < 0,001). Улучшение в группе таламотомии сохранялось через 12 мес. Вторичные критерии оценки инвалидизации и качества жизни также улучшились в сравнении с фиктивной процедурой (p < 0,001). Из выявленных побочных эффектов в группе таламотомии авторами были отмечены нарушения походки (36%) и парестезии/онемение (38%), которые сохранялись через 12 мес у 9 и 14% пациентов соответственно (Zaaroor et al., 2018).

В 2019 г. были опубликованы данные 3-летнего проспективного исследования односторонней МР-ФУЗ-таламотомии при ЭТ (Halpern et al., 2019). Достигнутое в результате операции статистически значимое уменьшение суммы баллов по отдельным разделам двигательных шкал сохранялось до 36 мес. Диапазон улучшения по сравнению с исходным уровнем составил 38–50% по тремору рук, 43–56% по инвалидности, 50–75% по постуральному тремору и 27–42% по качеству жизни.

В октябре 2021 г. были подробно описаны побочные эффекты после применения МР-ФУЗ: в ретроспективном исследовании, включавшем 42 пациента, которым была проведена односторонняя таламотомия методом МР-ФУЗ (39 пациентов с ЭТ, 1 пациент с БП с преобладанием тремора и 2 пациента с синдромом смешанного тремора), у 19 больных (45%) было отмечено нарушение походки. У пациентов с невропатией нижних конечностей в анамнезе вероятность нарушений походки после МР-ФУЗ-таламотомии выше, чем у пациентов без невропатии. Это свидетельствует о том, что нарушение проприоцептивного пути в сочетании с мозжечковой дисфункцией из-за поражения дентаторуброталамического тракта приводит к повышенной предрасположенности к развитию расстройств ходьбы (Jackson et al., 2021).

При исследовании технических особенностей таламотомии методом МР-ФУЗ у пациентов с ЭТ M.J. Kim et al. (2021) установили следующие факторы, влияющие на результат лечения: молодой возраст и более высокая температура в очаге абляции коррелировали с уменьшением тремора по данным многофакторного анализа (отношение шансов 0,948; р = 0,013 и отношение шансов 1,188; р = 0,025 соответственно). Пороговое значение фокальной температуры для прогнозирования достижения суммы баллов <10 по CRST составило 55,8°C. Коэффициент плотности черепа положительно коррелировал с эффективностью нагревания (b = 0,005; p < 0,001), но не наблюдалось значимой связи плотности черепа с уменьшением тремора. В группе с более низкой температурой нагрева мишени (52–54°C) 1–2 повторений процедуры было достаточно, чтобы вызвать устойчивое подавление тремора в течение периода наблюдения, тогда как в высокотемпературной группе отмечались более частые нарушения равновесия, чем в низкотемпературной (р = 0,04) (Kim et al., 2021).

W.K. Miller et al. (2022) провели систематический обзор результатов одностороннего лечения ЭТ методом МР-ФУЗ, включив в него 21 исследование (395 пациентов) с имеющимися количественными данными по шкале тремора рук (Hand Tremor Score, HTS), CRST и QUEST. До операции сумма баллов по HTS составила 19,2 ± 5,0, через 3 мес после лечения – 7,4 ± 5,0 (улучшение на 61,5%; p < 0,001). Средняя сумма баллов по CRST через 3 мес после лечения снизилась на 46,2% (p < 0,001), также через 3 мес наблюдалось статистически значимое улучшение по QUEST. Только в 4 исследованиях длительность наблюдения составила ≥24 мес, при этом у пациентов с ЭТ сумма баллов по HTS значительно уменьшилась по сравнению с исходным уровнем через 24 мес, эффект лечения незначительно (на 8,8%) снизился через 36 мес и сохранялся через 48 мес (Miller et al., 2022).

Y.S. Park et al. (2019) опубликовали отдаленные результаты одностороннего лечения пациентов с ЭТ методом МР-ФУЗ через 4 года после вмешательства. Улучшение по HTS составило 56%, по шкале инвалидности – 63%, по шкале осанки – 70%, а по шкале действия – 63% по сравнению с исходным уровнем. Изменения всех количественных оценок были значительными и сохранялись в течение 4-летнего периода после таламотомии. На протяжении 4 лет наблюдения стойких побочных эффектов не выявлено.

В систематическом обзоре M. Giordano et al. (2020) была проведена оценка результатов нескольких исследований по лечению ЭТ методом МР-ФУЗ, при этом во всех включенных работах (Elias et al., 2013, 2016; Huss et al., 2015; Chang et al., 2018; Halpern et al., 2019; Park et al., 2019; Sinai et al., 2019; Krishna et al., 2020) лечение было односторонним. С целью сравнительного анализа авторы также выделили 37 публикаций по применению у пациентов с ЭТ метода DBS и 1 исследование – по сравнению МР-ФУЗ и DBS. По результатам проведенного сопоставления, метод МР-ФУЗ оказывал более значительное положительное влияние на качество жизни пациентов, несмотря на меньшее снижение тяжести тремора в сравнении с DBS. Авторы отметили, что при одинаковой общей частоте осложнений для обоих методов каждый из них сопряжен со своим характерным спектром нежелательных явлений (например, нарушение речи и смещение электродов типичны для DBS, тогда как нарушение походки либо онемение чаще наблюдаются после МР-ФУЗ).

Новое решение для проведения МР-ФУЗ с целью лечения ЭТ предложили A. Jameel et al. (2022). После выполнения 14 операций они обнаружили, что воздействие на мишень VIM/VOP и дополнительное воздействие на PSA (задняя субталамическая область) значительно уменьшили тремор контралатеральной руки с улучшением ее функции, повышением качества жизни и приемлемым профилем нежелательных явлений.

Таким образом, эффективность односторонней ультразвуковой таламотомии у пациентов с ЭТ подтверждена в открытых и контролируемых исследованиях, продемонстрировавших уменьшение тремора рук в среднем на 56–70% и стойкость полученного эффекта при наблюдении до 4 лет. Важным аспектом также является зарегистрированное уменьшение инвалидизации пациентов со значительным улучшением самообслуживания (еда, питье и т.д.) (Martínez-Fernández et al., 2021б).

При ЭТ, как генерализованном заболевании, для обеспечения лучшего качества жизни желательно устранить тремор на обеих сторонах тела. Поэтому на сегодняшний день большой интерес вызывают попытки проведения двустороннего лечения. Следует отметить, что опыт двусторонних абляционных операций на таламусе у пациентов с ЭТ весьма ограничен. Ранее, без применения современных технологий нейронавигации и методов неинвазивной деструкции, инвалидизирующие осложнения после таких операций возникали примерно у 50% пациентов с ЭТ (Zirh et al., 1999; Alshaikh, Fishman, 2017). В работе R.F. Young et al. (2014) 68 пациентам с ЭТ была проведена поэтапная двусторонняя таламотомия с помощью гамма-ножа. Интервал между операциями составлял более 12 мес, а для локализации области VIM использовались МРТ и стереотаксическая рама Leksell. После обеих процедур уменьшение выраженности тремора составляло 60%. У 2 пациентов (2,9%) возникли осложнения в виде проблем с речью и походкой, осложнения были отсроченными и развились в течение 1 года после 2-й операции (Young et al., 2014).

Внедрение МР-ФУЗ позволило повысить точность выполнения вмешательств, что существенно изменило исходы двусторонних абляционных операций. В исследовании M.N. Gallay et al. (2016) при проведении лечения 4 пациентам с ЭТ методом МР-ФУЗ в качестве мишени был выбран мозжечково-таламический тракт. После билатеральной деструкции у 1 пациента было зарегистрировано стойкое нарушение походки, у остальных 3 пациентов осложнений не наблюдалось. C. Iorio-Morin et al. (2021) провели исследование BEST-FUS (фаза 2), целью которого было определение эффективности и безопасности двустороннего поэтапного лечения ЭТ методом МР-ФУЗ. В исследовании не выявлено значимого ухудшения функции речи после операции на второй стороне (лишь 1 пациент отмечал некоторую смазанность речи при 3-месячном наблюдении). K. Fukutome et al. (2022), описывая свой опыт лечения 5 пациентов, отметили, что двусторонняя таламотомия посредством МР-ФУЗ может быть эффективным методом при соблюдении следующих условий: создаются асимметричные поражения и выдерживается достаточный интервал между операциями (по мнению авторов, «достаточным» можно считать интервал более 1 года, но это утверждение нуждается в дополнительной оценке).

Можно заключить, что уточнение возможностей двусторонних операций методом МР-ФУЗ у пациентов с ЭТ представляется на сегодняшний день одной из наиболее интересных проблем в изучении двигательных расстройств, но поиск ее решения находится лишь в самом начале пути и требует проведения многоцентровых исследований.

Собственный опыт лечения пациентов с эссенциальным тремором методом МР-ФУЗ

В нашей стране первые операции по лечению пациентов с ЭТ методом МР-ФУЗ были выполнены в 2020 г. врачами Международного медицинского центра им. В.С. Бузаева (Уфа) при научно-организационной поддержке и в тесном сотрудничестве с Научным центром неврологии (Москва) (Галимова и др., 2020, 2022).

При ЭТ во всех случаях лечения мы использовали в качестве
мишени VIM

Односторонние операции

Одностороннее лечение было проведено у 37 пациентов (22 мужчины, 15 женщин). Все пациенты не имели противопоказаний к проведению лечения, таких как деменция, прием препаратов, влияющих на свертываемость крови, опухоли и мальформации и т.д.; кроме того, пациенты не имели клаустрофобии и имплантатов, несовместимых с проведением МРТ. Левый таламус с воздействием на симптомы со стороны правой половины тела был оперирован у 29 пациентов, правый таламус (для левой половины тела) – у 8 пациентов.

Критерии включения:

• диагнозы ЭТ и ЭТ-плюс, установленные согласно рекомендациям
  MDS (Приложение 3);
• возраст старше 18 лет;
• отсутствие достаточного контроля двигательных нарушений при
  применении базовых лекарственных препаратов (пропранолол,
  примидон, топирамат) в достаточных дозах на протяжении более
  3 мес.

(разброс от 21 до 82 лет); медиана возраста женщин – 58,0 [43,5;
63,5] лет, мужчин – 54,5 [39,8; 65,0] года. Статистически значимых различий между мужчинами и женщинами по возрасту и дебюту заболевания не было. Средняя продолжительность заболевания от
момента появления первых признаков составила 28 [17; 35] лет,
минимально – 3 года, максимально – 58 лет. Средняя продолжительность заболевания у мужчин составила 24,5 [17,8; 33,8] года, у женщин – 30,0 [16,5; 40,5] лет.

Отягощенная наследственность по тремору была отмечена у 13 лиц (35,1%), генетическое исследование никому из них не проводилось.

Основным инструментом для количественной оценки результатов
лечения была CRST (Приложение 4) (Fahn et al., 1993). Исполь­зовались
как суммарные показатели CRST, так и некоторые фрагменты для каждой стороны конечностей справа и слева по отдельности. Тремор оценивали до процедуры, во время и после каждого воздействия ультра­звуком; показатели CRST оценивали сразу после операции, а затем через 1 год. Данные анализировали с помощью пакета программ R 4.1.1 (10.08.2021). В связи с небольшой выборкой и ненормальным распределением применяли непараметрический тест Вилкоксона (в том числе парный тест для данных до и после операции).

Исходно у всех пациентов в клинической картине выявлялось
преобладание умеренного и выраженного (от 2 баллов по CRST) постурально-кинетического тремора верхних конечностей. Кли­ нически
значимый тремор иной локализации по степени тяжести был
умеренным и выраженным (от 2 баллов по CRST), в том числе:

• постурально-кинетический тремор нижних конечностей – у 9 па-
  циентов (24,3%);
• постуральный тремор и тремор покоя головы – у 14 пациентов
  (37,8%);
• тремор голоса – у 4 пациентов (10,8%).

Медиана общего балла по CRST у всех пациентов составила 51 [40; 61], при разделении пациентов по полу – 54,5 [40,8; 58,8] у мужчин и 48 [41; 63] у женщин. Длительность тремора не коррелировала с тяжестью тремора по CRST (рис. 6.2). Продолжительность заболевания варьировала от 3 до 58 лет (медиана 143,0 [107,5; 155,0] года) и не коррелировала с тяжестью симптомов по CRST (R = 0,2; p = 0,3), что свидетельствует о значительной вариабельности темпа прогрессирования болезни. Плотность костной ткани (КУПКТ) составила
0,52 [0,41; 0,57], диапазон – от 0,34 до 0,69. Имелась слабая тенденция к сокращению длительности операции при увеличении КУПКТ (рис. 6.3).

Операцию методом МР-ФУЗ проводили по стандартному протоколу. Координаты VIM-ядра таламуса (рисунок 6.4) определяли как ¼ длины межкомиссуральной линии (AC–PC) кпереди от задней комиссуры и 12–14 мм латерально от срединной плоскости (ML) на уровне горизонтальной плоскости, проходящей через комиссуры (Lipsman et al., 2013;  Iacopino et al., 2018). В случае расширенного III желудочка – координаты смещались на 11 мм латерально от его стенки.

Для оценки влияния хирургического опыта на длительность операции мы провели соответствующий корреляционный анализ, выразив опыт в количестве предыдущих операций (включающих и другие диагнозы). В итоге была установлена слабая связь между сопоставляемыми показателями (R = –0,35; p < 0,05) (рис. 6.5). Длительность операции от первого до последнего ультразвукового воздействия составила 99,3 [75,0; 132,3] мин, при этом самая короткая по времени операция заняла 30,7 мин, самая долгая – 189,1 мин.

У 36 из 37 пациентов был достигнут успех после операции: у 19 больных результат был оценен как «отличный», у 15 – как «хороший» и у 2 – как «удовлетворительный». Лишь у 1 пациентки (2,7%) не было ответа на лечение ввиду нетипичного расположения VIM (выписана без результата). В нашей когорте пациентов с ЭТ не было ни одного случая ухудшения состояния после вмешательства.

По CRST максимальный возможный балл для одной стороны тела составляет 40, при этом до одностороннего воздействия методом МР-ФУЗ медиана на контралатеральной операции стороне у пациентов составила 18,0 [12,5; 24,8] баллов, после воздействия – 5 [3; 7] баллов, различия статистически значимы (рис. 6.6). Тремор рук полностью исчез сразу после процедуры у 34 пациентов (91,9%), у 4 пациентов также был устранен сопутствующий тремор ног, у 11 пациентов также уменьшился сопутст­ вующий тремор головы. У пациентов с тремором головы оказывалось дополнительное воздействие на медиальную порцию VIM, у пациентов с тремором ног – на латеральную.

Более детальная ха­рактеристика тремора у пациентов до и после вмешательства представлена в табл. 6.1. Общая сумма баллов по CRST у пациентов с ЭТ сразу после односторонней таламотомии уменьшилась на 36,4 [26,4; 45,4]%, тогда как снижение тяжести тремора на контралатеральной воздействию стороне соста вило 68,5 [60,9; 83,3]%. Таким образом, в результате односторонней таламотомии методом МР-ФУЗ было достигнуто достоверное снижение интенсивности тремора (p < 0,0001).

Таблица 6.1. Оценка тремора по шкале CRST у пациентов с ЭТ до и после операции.

Значение	Медиана	Квартиль Q1	Квартиль Q3
CRST до операции (общий балл)	53,5	42	62
CRST после операции (общий балл)	32,5	28	39
CRST до операции (сторона, контралатеральная операции)	18	14	22
CRST после операции (сторона, контралатеральная операции)	5	3	7
Разница CRST (общий балл)	18,5	12,5	24,8
Разница CRST (сторона, контралатеральная операции)	12	10,2	14,8
Процент улучшения общий	36,4%	26,4	45,4
Процент улучшения на стороне, контралатеральной операции	68,5%	60,9	83,3

При оценке интенсивности тремора по CRST на контрольной стороне тела (без воздействия МР-ФУЗ) до и после операции статистически значимых различий не выявлено.

Ниже представлено краткое описание наблюдения пациента с ЭТ, у которого была успешно проведена односторонняя операция методом МР-ФУЗ.

Пациент Г., 82 года. Диагноз: ЭТ, спорадический случай. Жалобы на выраженный тремор рук, который затрудняет прием пищи, жидкости, гигиенические процедуры, одевание, домашнюю работу и письмо; легкий непостоянный тремор головы.

Анамнез заболевания. Тремор рук появился в возрасте около 60 лет – пациент начал замечать изменение почерка. С годами гиперкинез в руках постепенно усиливался, за помощью обратился спустя 10 лет от начала заболевания. Неврологом был назначен пропранолол в дозе 40 мг 3 раза в сутки, однако при приеме препарата пациент отметил побочный эффект в виде снижения артериального давления и пульса, прием препарата самостоятельно прекратил. Также, со слов больного, был назначен антиконвульсант (название не помнит), но ввиду побочных эффектов, описанных в инструкции, пациент отказался от его приема. С 2019 г. отмечает тремор головы. С того же времени прогрессирование заболевания значительно усилилось. Тремор уменьшается после приема алкоголя.

Сопутствующие заболевания: хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма; варикозная болезнь вен нижних конечностей, перенесенный тромбоз вен нижних конечностей; гипертоническая болезнь III стадии, корригированная артериальная гипертония, степень 1, риск 4, без хронической сердечной недостаточности.

Сопутствующая медикаментозная терапия: дозированный аэрозоль беродуал (эпизодически), торасемид 5 мг/сут, эплеренон 50 мг/сут, клопидогрел 75 мг/сут.

Неврологический статус до операции. Со стороны черепных нервов – без патологии. Тремор головы по типу «нет-нет», больше влево. Тремор языка. Постурально-кинетический тремор рук – выраженный в левой руке и умеренный в правой, усиливающийся в пробе со стаканом воды (интенционный компонент), при одевании. В ногах тремор отсутствует. Объем движений и сила в конечностях достаточные, сухожильные рефлексы живые, без разницы сторон, патологических рефлексов нет; мышечный тонус не изменен. В пробе Ромберга устойчив. Тандемная и обычная ходьба без нарушений. Высшие функции сохранны. Пациент правша.

Сумма баллов по CRST составила 58 (максимально 144 балла). Оценка когнитивных функций по шкале MoCA – 25 баллов (норма). По HADS оценка тревоги – 8 баллов, оценка депрессии – 9 баллов (суб клиническая тревога и депрессия). Артериальное давление до операции 130/80 мм рт. ст.

Операция: таламотомия методом МР-ФУЗ. 16 февраля 2021 г. пациенту выполнена односторонняя абляция VIM слева методом МР-ФУЗ. Размеры очага в проекции VIM слева сразу после операции – 9,0 × 6,0 × × 5,75 мм. Длительность операции составила 3 ч 30 мин.

Осложнений и побочных эффектов при проведении лечения не зарегистрировано. В результате операции достигнуто клиническое улучшение: устранение кинетического тремора правой руки на 75%, постурального и интенционного тремора правой руки – на 90%. Сумма баллов по CRST снизилась с 58 до 36.

Отдаленные результаты. Пациент наблюдался в Международном меди­цинском центре им. В.С. Бузаева через 1, 5, 9 и 12 мес после проведенного лечения. На повторных визитах пациенту выполнялась МРТ головного мозга (рис. 6.7). Как видно на томограммах, через 9 мес после операции в режиме Т2 очаг не визуализируется, однако область воздействия МР-ФУЗ можно увидеть в режиме SWAN по отложению гемосидерина. На контралатеральной операции стороне тела (правая рука) оценка по CRST не изменилась по сравнению с осмотром сразу после операции. Субъективно пациент отметил значительное улучшение качества жизни: облегчился прием пищи и жидкости, уменьшилась социальная тревожность – пациент начал без стеснения и дискомфорта посещать различные мероприятия, семейные праздники и т.д.

Здесь представлен QR-код для перехода на YouTube-канал с видеозаписью осмотра пациента с ЭТ до, во время и сразу после проведенного лечения методом МР-ФУЗ.

Побочные эффекты, связанные с таламотомией методом МР-ФУЗ, мы условно разделили на интраоперационные (непосредственно во время проведения вмешательства) и отдаленные (сразу после и в течение 1 года после вмешательства).

Интраоперационные побочные эффекты наблюдались суммарно у 51,4% больных. В том числе головная боль отмечалась у 18 пациентов (48,6%), головокружение – у 7 (18,9%), тошнота – у 6 (16,2%), рвота – у 2 (5,4%), повышение артериального давления >140/90 мм рт. ст. – у 6 (16,2%). Интенсивность головной боли, возникшей во время операции, оценивалась пациентами по шкале от 0 до 10 баллов; при оценке >5 баллов пациенту внутривенно вводился обезболивающий препарат (кетопрофен 50 мг/мл, 4 мл), при этом все пациенты отмечали уменьшение интенсивности боли, и воздейст­вие МР-ФУЗ продолжалось. В случае возникновения тошноты, рвоты, повышения артериального давления во время процедуры также проводилась соответствующая симптоматическая интраоперационная терапия, что обычно позволяло успешно продолжить операцию.

У 2 пациентов побочные эффекты, развившиеся во время операции, не купировались после проведенной медикаментозной терапии; в итоге операция не была завершена и удовлетворительный клинический эффект не был достигнут. Этим пациентам была проведена повторная операция на этой же стороне спустя 12 мес после первого этапа (см. ниже). У 1 пациента во время преталамотомии (укладывание на стол МРТ) на фоне воздействия холодной воды на кожу головы возникла интенсивная головная боль, сопровождавшаяся резкой реакцией по типу панической атаки. Операция была прекращена и спустя 3 мес выполнена успешно после предварительной премедикации (напроксен) и заполнения шлема более теплой водой (18–20°С).

Отдаленные побочные эффекты наблюдались у 30% больных, в том числе атаксия с нарушением походки – у 1 пациента (2,7%), субъективная неустойчивость при ходьбе – у 4 (10,8%), опущение угла рта – у 2 (5,4%), слабость в конечностях на контралатеральной таламотомии стороне – у 2 (5,4%), нарушение речи – у 1 (2,7%). Все побочные  

эффекты разрешились в течение 1 мес после операции и, вероятно,
были вызваны нарастающим после таламотомии цитотоксическим
отеком вокруг очага абляции. Указанный профиль побочных реакций
соответствовал таковому в работе E. Cacho-Asenjo et al. (2021).
После проведения операции врачи клиники продолжали регуляр-
но наблюдать всех пациентов: медиана срока наблюдения к настоя-
щему времени составляет 109,0 [53,0; 231,0] дней, максимально –
627 дней.

Таблица 6.2. Показатели по шкале CRST у пациентов с частичным рецидивом тремора после односторонней таламотомии методом МР-ФУЗ.

Пациент	Общий балл по шкале CRST до воздействия МР-ФУЗ	Общий балл по шкале CRST после олносторонней таламотомии методом МР-ФУЗ	Общий балл по шкале CRST после частичного рецидива тремора	Процент ухудшения общего балла по шкале CRST после частичного рецидива тремора
Пациент 1	87	57	60	5,3%
Пациент 2	60	19	24	26,3%
Пациент 3	66	36	44	22,2%
Пациент 4	57	39	45	15,4%

Рецидив тремора. После проведенной односторонней таламотомии методом МР-ФУЗ у 6 пациентов (16,2%) в течение 1 года произошел частичный рецидив тремора (табл. 6.2). У пациента 1 наблюдался частичный возврат тремора ноги через 1 год после операции, у пациента 2 – рецидив тремора головы через 3 мес, у пациента 3 – рецидив гиперкинеза в руке через 3 мес в виде интенционного тремора (при этом постуральный тремор и акционный тремор, имевшие место до операции, не отмечались), а у пациента 4 через 3 мес после операции произошел частичный возврат постурального тремора в руке и тремора головы. Все пациенты отмечали, что частичный рецидив тремора был несопоставим с тремором до операции и не отразился на их жизни в бытовом плане (самообслуживание, коммуникация с людьми и т.д.), поэтому они не рассматривали вариант реоперации.

Повторная операция. В литературе описан случай реоперации на левом таламусе у 86-летнего пациента с рецидивом ЭТ после первой операции, при этом мишенью воздействия являлся дентаруброталамический тракт (Weidman et al., 2019); был получен стойкий положительный результат в виде устранения тремора правой руки, без побочных эффектов. Аналогичный опыт описан и для БП. Так, A. Fasano et al. (2018) представили результат повторной операции методом МР-ФУЗ у пациента с БП, проведенной вследствие частичного возврата тремора после первой операции: повторная VIM-таламотомия способствовала уменьшению дрожания на контралатеральной стороне, однако вызвала стойкий побочный эффект в виде нарушения походки. Сходное наблюдение с полным исчезновением тремора после повторной операции методом МР-ФУЗ спустя 6 мес после первого воздействия, без побочных эффектов, было описано и другой группой авторов (Valentino et al., 2020).

В нашей когорте 2 пациентам с ЭТ ввиду того, что первая операция была прервана из-за возникших интраоперационных осложнений (см. выше), были проведены повторные операции посредством МР-ФУЗ.

Пациентка Л., 1957 г. рождения, болеет со школьных лет, когда появился тремор правой руки, мешавший ей писать диктанты; к 17 годам была вынуждена начать писать левой рукой, которая дрожала в меньшей степени. Лечение пропранололом, топираматом было неэффективным. К моменту проведения лечения принимала также эналаприл (5 мг 2 раза в день) по поводу гипертонической болезни. При осмотре: выраженный постуральный и кинетический тремор в руках, преимущественно справа. Пробу с удержанием стакана с водой, переливанием воды выполнить не может. Аналогичные затруднения с рисованием спирали и письмом. Кроме того, имелся умеренный тремор покоя в правой руке. Тремора другой локализации зарегистрировано не было. Выраженность тремора по CRST – 63 балла. Когнитивные функции не нарушены (26 баллов по шкале МоСА).

Лечение методом МР-ФУЗ проведено 12 ноября 2021 г. При проведении 4-й лечебной соникации левого VIM с максимальной температурой 57°С возникла сильная головная боль с гипертоническим кризом (180/110 мм рт. ст.). На фоне симптоматической терапии (каптоприл 25 мг внутрь и внутривенное введение кетопрофена 50 мг/мл, 4 мл струйно) самочувствие пациентки не улучшалось, лечение было прервано. Сразу после лечения было отмечено заметное уменьшение интенционного тремора в правой руке, кинетический и постуральный тремор уменьшились наполовину. Сумма баллов по CRST после операции составила 42 (снижение на 21 балл). В связи с тем, что достигнутый результат был неоптимальным, пациентке предложили повторное лечение (после разрешения отека вокруг целевой области). 14 ноября 2022 г. удалось без существенных интраоперационных осложнений провести повторную процедуру МР-ФУЗ на левом таламусе: после 5 лечебных воздействий ультразвуком (до 57°С) достигнуто значительное уменьшение тремора. После второго этапа лечения методом МР-ФУЗ кинетический и постуральный компоненты тремора в правой руке уменьшились на 90% в сравнении с данными до первой операции. По CRST тремор уменьшился на 39 баллов.

Пациентка В., 1972 г. рождения, со времени учебы в университете предъявляла жалобы на дрожание обеих рук, которое постепенно усиливалось, особенно справа. Пропранолол в дозе 40 мг 2 раза в сутки обес­ печивал временный эффект, который постепенно нивелировался. При осмотре: в руках определяется среднеразмашистый постурально-кинетический тремор (больше справа), а также мелкоразмашистый тремор покоя в правой кисти, в ногах – постуральный тремор с обеих сторон. Тесты с ложкой и со стаканом с водой справа провести невозможно. Без фиксации правой руки пациентка не может нарисовать спираль. Общая сумма баллов по CRST – 63, когнитивные функции не нарушены (28 баллов по шкале MoCA).

18 ноября 2022 г. проведена процедура МР-ФУЗ на область левого VIM. Было выполнено 5 лечебных воздействий (до 60°С). При проведении соникаций возникла выраженная (до 9 баллов по ВАШ) головная боль, не купируемая кетопрофеном, поэтому совместно с пациенткой было решено процедуру прервать. Сразу после процедуры МР-ФУЗ пост­ урально-кинетический тремор правой руки уменьшился на 90%, но постуральный тремор при некоторых положениях руки (например, при сгибании в локте) сохранился. Оценка по CRST пос­ ле операции – 39 баллов (снижение на 24 балла). Через 5 мес пациентка пожаловалась, что постуральный тремор снижает качество жизни и ограничивает самообслуживание в определенных положениях согнутой руки (например, при поднесении стакана с водой или ложки ко рту), в связи с чем было запланировано завершение лечения. Повторная операция методом МР-ФУЗ на левом VIM проведена 24 марта 2023 г., в результате чего выраженность тремора по CRST составила 33 балла (снижение на 30 баллов).

Таким образом, наш опыт свидетельствует о том, что повторное одностороннее лечение с помощью МР-ФУЗ может быть осуществимым, безопасным и эффективным вариантом для отдельных пациентов, у которых оптимальный клинический эффект не был достигнут после первого этапа. Тем не менее эти данные следует рассматривать как предварительные: необходимы дополнительные хорошо спланированные исследования на больших выборках для оценки возможных рисков повторного лечения методом МР-ФУЗ и оптимальных сроков повторного вмешательства, а также для разработки детальных критериев включения и исключения пациентов.

Двусторонние операции

Как уже было указано выше, имеются отдельные сообщения об успешном поэтапном (6–9 мес между операциями) двустороннем лечении ЭТ методом МР-ФУЗ, однако такой опыт остается ограниченным (Iorio-Morin et al., 2021; Martínez-Fernández et al., 2021а; Fukutome et al., 2022). В то же время публикаций по одномоментному двустороннему лечению ЭТ в доступной литературе нами найдено не было. На основании всего имеющегося массива данных мы предположили, что технические преимущества МР-ФУЗ с возможностью создания микроочага (1 мм), который хирург делает только после подтверждения правильной локализации в процессе пробной соникации мишени, могут позволить безопасно проводить двусторонние абляции. Это должно помочь уменьшить тремор без значительного риска побочных эффектов.

Такой уникальный опыт был нами получен у 8 пациентов с тяжелым, рефрактерным к медикаментозному лечению ЭТ: этим пациентам мы выполнили двустороннюю таламотомию с использованием МР-ФУЗ. В 5 случаях проводилась поэтапная двусторонняя таламотомия, в 3 случаях – одномоментная (впервые в мире). Мишенью при воздействии МР-ФУЗ у всех 8 пациентов было VIM. Плотность костей черепа (КУПКТ) варьировала от 0,36 до 0,59 (медиана 0,47).

Для одномоментного двустороннего лечения нами специально были отобраны 3 пациента, у которых КУПКТ был высоким (0,51; 0,56 и 0,59), что заранее предполагало возможность воздействия на низких энергиях с достижением требующейся температуры абляции за минимальное время, с минимальным количеством соникаций и с незначительным отеком окружающих тканей. Длительность лечения (от первой до последней соникации) в случаях двусторонней МР-ФУЗ-абляции составляла 95–188 мин (медиана 137 мин). При этом продолжительность одномоментных двусторонних операций составила 120, 131 и 145 мин.

Для сведения к минимуму риска побочных эффектов при осуществлении воздействия на второй стороне мы придерживались следующей интраоперационной тактики.

1. Ультразвуковое абляционное воздействие на второй стороне прекращалось сразу после того, как достигалось значительное уменьшение тремора. Ориентиром для прекращения воздействия служило снижение постурально-кинетического тремора на контралатеральной воздействию стороне более чем на 50% от исходного (по CRST); также учитывались субъективная оценка уменьшения дрожания самим пациентом и оценка врачом-неврологом при проведении неврологических проб.  
2. Очаг абляции на второй стороне целенаправленно создавался асимметрично первому из соображений безопасности: т.е. на первойстороне создавали воздействие диаметром 8 мм, а прицеливание второго очага проводили на 1 мм дорсальнее по сравнению с первой стороной. При этом на второй стороне мы стремились создать меньшее по размеру эффективное повреждение (изотерма МР-термометрии 5–6 мм в диаметре), чтобы уменьшить риск побочных эффектов.
3. Каждому этапу лечения предшествовало пробное ультразвуковое воздействие (verify) для раннего выявления нарушений речи и при необходимости остановки лечения на безопасном этапе.

Полученные очаги абляции в таламусе оценивали на МРТ сразу и
в различные сроки после лечения (рис. 6.8, 6.9). При поэтапных вме-
шательствах средний объем очага абляции на первой стороне непо-
средственно после лечения составил 79 мм3 (диапазон 57–158 мм3), в
то время как повреждение на второй стороне воздействия, по данным
МРТ, сразу после операции составляло 41 мм3 (диапазон 13–75 мм3).
Правая и левая мишени поражения были несколько асимметричны
по отношению друг к другу. Через 6 месяцев очаг поражения был настолько мал, что не визуализировался на стандартных режимах МРТ-исследования, однако в режиме SWAN можно было визуализировать проекцию поражения ввиду отложения гемосидерина.

Эффективность лечения и уменьшение симптомов тремора оценивали с помощью CRST. Оценку проводили до, во время и тотчас после операции. Пациенты оставались под наблюдением в течение 12 мес после процедуры. Для поэтапных операций использовали части CRST, отражающие симптоматику на пролеченной стороне тела. Проводили оценку постурального, кинетического тремора и тремора покоя для верхних и нижних конечностей отдельно, а также тест рисования спиралей (рис. 6.10) и тест переливания воды.

После двусторонних операций методом МР-ФУЗ все 8 пациентов отмечали значительное уменьшение тремора с обеих сторон, что отражено в табл. 6.3. Медиана показателя по CRST снизилась с исходного значения 56,0 [42,5; 59,5] баллов до 18,0 [17,5; 19,0] баллов сразу после второй абляции. В ре­ зультате двусторонних поэтапных и одномоментных таламотомий было достигнуто статистически значимое снижение тяжести тремора – на 67,8 [58,0; 70,4]% (p = 0,016 по критерию Вил­кок­сона).

Результаты двустороннего лечения пациентов с ЭТ (включая как поэтапные, так и одномоментные вмешательства) сравнивали с результатами односторонних операций (рис. 6.11). Медиана разности суммы баллов по CRST до и после лечения для группы одностороннего воздействия составила 21 [14; 24], для группы двустороннего воздействия – 38,0 [24,5; 40,2] (p = 0,0015). Уменьшение общего балла по CRST у пациентов с ЭТ сразу после односторонней таламотомии составило 36,4 [26,4; 45,4]%, а при проведении двусторонней таламотомии – 67,8 [58,0; 70,4]%. Можно заключить, что у пациентов с ЭТ проведение двустороннего вмешательства методом МР-ФУ статистически значимо эффективнее одностороннего с точки зрения достигаемого положительного влияния на генерализованный дрожа- тельный гиперкинез (p < 0,001). В табл. 6.4 представлены побочные эффекты и нежелательные явления как во время процедуры, так и спустя 6 мес после 2 операций. На различных этапах побочные эффекты были минимальными (головная боль, головокружение, повышение артериального давления) и требовали обычных мер симптоматической терапии (нестероидные противовоспалительные средства, антигипертензивные препараты и т .д.); все они полностью купировались к 6-му месяцу на­ блюдения.

Ниже приведены краткие клинические примеры поэтапной и одномоментной двусторонних операций у пациентов с ЭТ.

Таблица 6.3. Результаты оценки выраженности тремора по шкале CRST до лечения методом МР-ФУЗ и сразу после второй операции.

	Общий балл CRST до операции	Общий балл CRST после двусторонней таламотомии	Уменьшение, %
Пациент 1	56	18	48,3
Пациент 2	40	17	57,5
Пациент 3	43	18	58,1
Пациент 4	62	41	33,9
Пациент 5	42	4	90,5
Пациент 6	60	19	68,3
Пациент 7	59	19	67,8
Пациент 8	56	13	55,8
Медиана	56 [42,7; 59,2]	18 [16; 19]	67,8 [58; 70,4]

Таблица 6.4. Побочные эффекты при проведении двусторонней таламотомии методом МР-ФУЗ.

		Во время операции	Сразу после операции		Через 6 мес. после операции
Пациент 1	Первый этап: левосторонняя таламотомия	Головная боль	Головная боль, тошнота		Отсутствуют
	Второй этап: правосторонняя таламотомия	Головная боль, гипестезия левой половины губы и пальцев левой кисти	Гипестезия левой половины губы и пальцев левой кисти		Отсутствуют
Пациент 2	Первый этап: левосторонняя таламотомия	Головная боль, тошнота	Головная боль		Отсутствуют
	Второй этап: левосторонняя таламотомия	Тошнота	Головная боль		Отсутствуют
Пациент 3	Первый этап: левосторонняя таламотомия	Отсутсвуют	Отсутсвуют		Отсутсвуют
	Второй этап: правосторонняя таламотомия	Головокружение, повышение артериального давления до 170/90 мм рт. ст.	Отсутсвуют		Отсутсвуют
Пациент 4	Первый этап: левосторонняя таламотомия	Отсутсвуют	Отсутсвуют		Отсутсвуют
	Второй этап: правосторонняя таламотомия	Отсутсвуют		Отсутсвуют	Отсутсвуют
Пациент 5	Первый этап: левосторонняя таламотомия	Головная боль, головокружение, повышение артериального давления до 150/110 мм рт. ст		Отсутсвуют	Отсутствуют
	Второй этап: правосторонняя таламотомия	Отсутсвуют		Отсутсвуют	Не прошло 6 мес. с момента операции
Пациент 6: одномоментная двусторонняя таламотомия		Головная боль		Отсутствуют	Отсутствуют
Пациент 7: одномоментная двусторонняя таламотомия		Головная боль		Головная боль	Отсутствуют
Пациент 8: одномоментная двусторонняя таламотомия		Головная боль		Отсутствуют	Отсутствуют

Приводим краткие клинические примеры поэтапной и одномоментной двусторонних операций у пациентов с ЭТ.

Пациент Г., 1988 г. рождения. Диагноз: ЭТ с вовлечением верхних и нижних конечностей, головы, языка, голосовых связок; спорадический случай. Жалобы на выраженный тремор рук, который усиливается во время трудовой деятельности, затрудняя письмо и работу за компьютером, а также при волнении.

Болеет с детства, в начальных классах школы отмечал легкую дрожь в кисти правой руки при письме. Во время прохождения призывной комиссии в 2009 г. был направлен на консультацию в республиканскую клиническую больницу, где был выставлен диагноз ЭТ и назначен про- пранолол. Принимал препарат несколько месяцев без эффекта. Тремор не усиливается с течением времени. Положительная алкогольная проба.

В семейном анамнезе – незначительное дрожание рук у матери при
волнении.

Серьезные сопутствующие заболевания отрицает.

Неврологический статус до операции. Правша. Со стороны черепных
нервов – без патологии. Объем движений и сила в конечностях доста-
точные, сухожильные рефлексы живые, без разницы сторон, патологиче-
ских рефлексов нет. Мышечный тонус в конечностях не изменен. В пробе
Ромберга устойчив. Тандемная и обычная ходьба без нарушений. Высшие
функции сохранны. Отмечается постоянный тремор головы и тулови-
ща; тремор языка. Постуральный и кинетический тремор рук умерен-
ной степени выраженности, симметричный, усиливающийся в пробе со
стаканом воды и при одевании, легкий тремор в кисти и пальцах правой
руки при письме. Постуральный тремор ног. Сумма баллов по CRST – 34
(максимально 144 балла). Оценка по шкале MoCA – 28 баллов (норма).
По HADS оценка тревоги – 4 балла, депрессии – 4 балла (норма).

Артериальное давление до операции 110/70 мм рт. ст.

1-й этап лечения. 21 августа 2020 г. пациенту выполнена односторонняя таламотомия VIM слева методом МР-ФУЗ. Очаг в проекции VIM слева сразу после операции – 5 × 6 × 5 мм. Осложнений и побочных эффектов при проведении терапии нет. Длительность процедуры составила 3 ч 45 мин. После произведенного воздействия достигнуто клиническое улучшение: устранение кинетического и постурального тремора правой
руки на 85%.

Динамика развития очага абляции в области VIM слева представлена
на рис. 6.12.

2-й этап лечения. В связи с удовлетворительным ответом на первый этап лечения и отсутствием побочных эффектов пациент обратился в клинику спустя 17 мес. для устранения тремора в левой руке. 20 января 2022 г. пациенту выполнена таламотомия VIM-ядра справа метоодом МР-ФУЗ. Очаг в проекции VIM-ядра таламуса справа сразу после операции 3,5×5×3,5 мм. Осложнений и побочных эффектов при проведении терапии нет. Длительность терапии составила 2 ч. После воздействия достигнуто клиническое улучшение: устранение кинетического и постурального тремора левой руки на 90%.

Динамика развития очага абляции в области VIM-ядра справа представлена на рисунке 13.

По шкале CRST общий балл снизился с 40 до 26 баллов после первого этапа операции, с 26 баллов до 17 баллов после второго этапа операции.

Отдаленные результаты.

Пациент наблюдался в Международном медицинском центре им. В.С. Бузаева через 1, 6 и 10 мес после лечения на первой стороне и через 1, 6 и 18 мес после лечения на второй сто­ роне. При оценке неврологического статуса зарегистрирован стойкий эффект обеих операций. Пациент остался доволен клиническим эффектом МР-ФУЗ, отмечал значительное улучшение качества жизни: улучшились письмо, работа за клавиатурой, уменьшилась социальная тревожность, что позволило быть более продуктивным в профессиональном плане.

Пациент В., 1951 г. рождения. Диагноз: ЭТ с преимущественным вовлечением верхних конечностей и головы; семейная форма. Жалобы на выраженное дрожание рук, небольшое дрожание головы, трудности при письме, приеме пищи. Тремор усиливается при волнении.

Дрожание началось около 30 лет назад. Пациент участвовал в ликвидации аварии на Чернобыльской атомной электростанции и именно с этим связывал появление тремора. Отмечается положительный семейный анамнез: у отца и тети по отцовской линии наблюдался тремор рук.

Врачом-неврологом по месту жительства был выставлен диагноз ЭТ. Пробовал принимать пропранолол и габапентин, но от их регулярного приема отказался ввиду побочных явлений и низкой эффективности. Наблюдался небольшой положительный эффект на фоне приема алпразолама (0,25–0,50 мг/сут). В последние годы пациент отмечал значительное усиление тремора.

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь III стадии, ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз (по данным электрокардиографии) с 2015 г. В настоящее время принимает лизиноприл (10 мг/сут), бисопролол (2,5 мг/сут), индапамид (1,5 мг/сут), алпразолам (0,25 мг/сут).

Неврологический статус до операции. Правша. Со стороны черепных нервов – без патологии. Объем движений и сила достаточные, сухожильные рефлексы живые, без разницы сторон, патологических рефлексов нет. Мышечный тонус в конечностях не изменен. В пробе Ромберга устойчив. Тандемная и обычная ходьба без нарушений. Высшие функции сохранны. Тремора мимических мышц и туловища нет. Непостоянный тремор головы (в том числе в положении лежа). Умеренный постуральный тремор рук, больше справа. Кинетический тремор рук затрудняет проведение пробы со стаканом воды (расплескивание более половины воды), пробу с рисованием спиралей. Координаторные пробы в руках выполняет с выраженной интенцией, больше справа, пяточно-коленная проба – выполнение точное, без тремора. Сумма баллов по CRST составила 59 (максимально 144 балла). Оценка по шкале MoCA – 26 баллов (норма). По HADS оценка тревоги – 3 балла, депрессии – 2 балла (норма).

Артериальное давление до операции 120/76 мм рт. ст.

Одномоментное двустороннее лечение. 3 марта 2022 г. пациенту была выполнена билатеральная неинвазивная таламотомия VIM методом МР-ФУЗ. Очаг в проекции VIM слева сразу после операции 8 × 8 × 9 мм, справа – 5 × 6 × 7 мм. Осложнений и побочных эффектов при проведении терапии нет. Длительность процедуры составила 2 ч 10 мин. В результате лечения достигнуто клиническое улучшение: уменьшение кинетического тремора правой руки на 95%, постурального тремора правой руки – на 95%, постурального тремора головы – на 100%, кинетического тремора левой руки – на 90%, постурального тремора левой руки – на 90%. По CRST общий балл снизился с 59 до 14.

Отдаленные результаты. Пациент наблюдался в Международном медицинском центре им. В.С. Бузаева с использованием телемедицинских технологий через 1, 5, 9 и 12 мес после проведенного лечения. Динамика развития очагов абляции показана на рис. 6.14.

Пациент остался доволен клиническим эффектом проведенного лечения, отказался от приема алпразолама. Отмечал значительное улучшение качества жизни: улучшились прием пищи, жидкости, личная гигиена и одевание. Пациент смог заняться игрой на музыкальном инструменте (баяне) Таким образом, нами получен первый в России опыт лечения больных ЭТ методом МР-ФУЗ, а также описан первый в мире опыт проведения одномоментной билатеральной операции. Приоритет описания одномоментной двусторонней операции при ЭТ подтвержден соответствующими публикациями (Галимова и др., 2022; Galimova et al., 2022). В нашей когорте МР-ФУЗ был эффективен у 97,3% пациентов с ЭТ (в 36 из 37 случаев), что как минимум не уступает результатам традиционных функциональных стереотаксических методов (DBS, радиочастотной термодеструкции). При этом явным преимуществом методики является ее неинвазивность: по нашим данным и имеющимся данным литературы, процедура МР-ФУЗ не вызывает серьезных побочных эффектов и отдаленных последствий у этой категории пациентов. Так, у наших пациентов даже после двусторонних операций наблюдались лишь преходящие и достаточно легкие побочные явления, тогда как при проведении DBS частота осложнений, согласно данным крупного регистра, включающего более 600 боль­ ных ЭТ, составляла 7,1% (Fasano, Deuschl, 2015). Возмож­ ность точного прицеливания на мишень, с проведением оценки соответствия симптомов с гомункулусом Пенфилда, позволяет уменьшать дрожание в разных частях тела, а не только в руке. Пока­ занная нами возможность проведения безопасных реопераций подтверждает широкие перспективы МР-ФУЗ в хирургическом лечении пациентов с ЭТ.